Desafiando a la Gravedad con seguridad

Discurso de la Pta. de la NTSB ante el Club Alas de Nueva York
Sábado, 8 Junio, 2013 - 22:20

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Deborah A. P. Hersman
Presidenta de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte de EE.UU.

 El Club Ala de Nueva York, Nueva York

12 de Junio de 2013 (Texto preparado) 

Gracias, Barry (Eccleston) por la elegante presentación. En primer lugar, me gustaría reconocer al equipo de la NTSBque asiste: Â John DeLisi, Director de la Oficina de Seguridad Aérea, y desde nuestra Oficina de Comunicaciones: Kelly Nantel, Lynn Dorfman, y Tom Zoeller.

Estoy especialmente encantado de ver la asistencia de Mylene Scholnick y la Asociación de Mujeres de Aviacióny también de uno de los caballeros más increíbles que he conocido, mi querido amigo, el Sr. Hans Ephraimson-Abt, un verdadero defensor de aquellos que hemos perdido demasiado en accidentes aéreos.

Es maravilloso estar con ustedes en el legendario Club Ala con su celebrada historia, los miembros y los invitados notables: de CR Smith a Fred Smith y de Jacqueline Cochran a Kathryn Sullivan.

Está claro que para los miembros actuales del Club Alas la aviación sigue siendo una carrera. Todos ustedes están comprometidos con este esfuerzo que Igor Sikorsy describió hace años: ". Aeronáutica ni era la industria ni una ciencia. Fue un milagro."

Como miembros del Club Alas, han logrado y han sido testigo de muchos de los "milagros" desde su perspectiva central. En 1942, cuando el club fue fundado, vieron la aviación como instrumento de guerra, un agente de la paz y un medio de crecimiento del comercio.

Vuestra priemra junta incluía a grandes la aviación Eddie Rickenbacker y Juan Trippe y miembros de "los pioneros y visionarios" que sentaron las bases para la aviación del siglo 21.

¡Miren los avances de seguridad! En 1942, cuando los primeros presidentes fueron elaborando los estatutos del club, a diferencia de hoy en día, el viaje al aeropuerto era la parte más segura de viaje.

Un avance rápido hasta 2013. Hablo del espíritu de San Luis: Todos los días, el equivalente a la población del área de St. Louis "más de 2 millones - están subidos en las compañías aéreas EE.UU." desafiando la gravedad, con seguridad.

El nivel de seguridad de hoy se ha logrado a través del trabajo de los miembros del Club Alas y toda la comunidad de la aviación - operadores, fabricantes, reguladores, mano de obra, proveedores de servicios y, sí, el investigador de accidentes independiente.

Como David Hinson  indica en la 32ª Discurso del Club Alas, una serie de acontecimientos que nos trajo al nivel de hoy - la mejora de fuselajes y motores, la mejora de la tecnología de control del tráfico aéreo, la detección, el tiempo de entrenamiento simulado de vuelo y más. Hay también una mayor apreciación de los factores humanos con prácticas mejoradas, tales como Gestión de Recursos de la Tripulación.

Sin embargo, ¿cómo aprendió la aviación comercial estas mejoras que necesitaba?

La mayoría de las lecciones fueron duramente ganadas y aprendidas de las caídas, las vidas perdidas y turbia trayectoria. Accidentes seguidos por investigaciones exhaustivas y transparentes cuidadosamente realizadas por el investigador que el Congreso ha creado específicamente para ser independiente.

La independencia, que es esencial para la eficacia de la NTSB en saber lo que pasó - y por qué - y la recomendación de un camino hacia la solución.

Eso es lo que quiero hablar hoy: desafiando la gravedad y la construcción de una fuerte historia de seguridad de la aviación comercial moderna. Y, sobre el papel singular desempeñado por la NTSB: 400 personas, es posible que probablemente nunca las conozcan, 400 personas de las que quizás no quieran saber, pero 400 personas de las que necesitan saber.


Desde 1967, la NTSB ha llevado a cabo más de 132.000 investigaciones aeronáuticas y emitido más de 13.000 de recomendaciones de seguridad. Cada año se investiga unos 1.400 accidentes de aviación general - y nos apoyamos en docenas de investigaciones extranjeras en todo el mundo. En este momento, estamos apoyando los esfuerzos de Bagram a Bali y desde Paraguay y Pakistán.

El Anexo 13 de la OACI establece un marco para trabajar con nuestros homólogos internacionales, ya se trata de un evento de Airbus en Estados Unidos o en un evento de Gulfstream en Alemania. El valor de la participación de EE.UU. en las investigaciones extranjeras es que podemos identificar los problemas antes de que se conviertan en problemas aquí en casa. En resumen, la participación que la NTSB ofrece a los interesados ​​de Estados Unidos el acceso a los primeros resultados y avances en seguridad de los productos estadounidenses.

Sin embargo, con el último fatal accidente aéreo EE.UU. - Colgan Air cerca de Búfalo – hace 52 meses, o hace unos 40 millones de vuelos, algunos pueden pensar que la investigación de la NTSB e independencia es "cosa del siglo pasado."

Y, lo sé, a veces, con la independencia y la transparencia de la NTSB, es posible ser amados u odiados.

Si estamos investigando su operación, su producto o su cliente, el centro de atención es incómodo. A nadie le gusta el brillo de la atención y el examen. Tampoco es siempre bienvenida la apertura a una investigación.

Sin embargo, en otras investigaciones, donde el foco está en otra parte, los resultados y las correcciones pueden ayudarles a ustedes, la comunidad de la aviación general, y, sobre todo, los viajeros del aire.

Recordemos el MD-83 de la Alaska Airlines que se hunden en el océano Pacífico en enero de 2000. John DeLisi, que trabajó en esta investigación, recuerda que los operadores compruebaron rápidamente, los problemas encontrados, y los materiales de laboratorio del NTSB parecía una "granja de gato de tornillo" con tantas unidades enviadas a Washington para su análisis.

Nuestra investigación acaba de empezar, sin embargo, hay un consenso entre el equipo que el volante de tornillo había experimentado un desgaste inusual. El resultado: los operadores cambian rápidamente los procedimientos de mantenimiento en sus aviones de la serie MD-80. Se ha servido a la Seguridad.

¿Quién sabe cuántas vidas se salvaron?

Sin embargo, ya nos aman o nos odian, la aviación comercial nos necesita. Es el público - los 730 millones de pasajeros que vuelan en aerolíneas de EE.UU. cada año - a la NTSB representa. Cuentan con un intermediario honesto con la capacidad de identificar existentes - y emergentes - cuestiones de seguridad y presionar para mejoras necesarias.

Igual de importante, las cuentas públicas de un experto independiente para representar sus intereses en la investigación y para mantenerlos informados.

FAA tiene investigadores. La industria tiene investigadores. Pero, como investigador de seguridad independiente, la NTSB es capaz de: hacer las preguntas difíciles, avisar del strike y desafiar a la comunidad para encontrar soluciones a los problemas de seguridad importantes.


Hacer las preguntas difíciles. En nuestra investigación de 2009 de Colgan Air accidente cerca de Búfalo, hicimos un montón de preguntas difíciles ... preguntas acerca de la formación de pilotos y su profesionaidad, sobre los procedimientos estándar y de cabina estéril, sobre los registros de piloto, y demás.

Pero, tal vez la pregunta más difícil estaba en los  desplazamientos del piloto. ¿Cómo puedes estar descansado y listo para el servicio cuando se durmió la noche anterior en un sillón y estaba a las 3 a.m. enviando correos electrónicos o cuando cambió la noche antes de Seattle a Newark a través de FedEx mediante Memphis?

Nos preguntamos: ¿No debería haber una mejor regulación del descanso de la tripulación de vuelo frente a la fatiga?

En una investigación reciente, encontramos falta de combustible en un vuelo de emergencia de los servicios médicos – no sólo había mensajes de texto del piloto del helicóptero durante el vuelo, sino también durante la verificación previa.

Se prohíbe el uso de dispositivos electrónicos personales durante el vuelo.

Pero, nos preguntamos: ¿Qué pasa durante las actividades cruciales de verificación previa?

Es debido a la independencia que el Congreso ha dado a la NTSB se puede hacer las preguntas difíciles. En algún momento nos planteamos cuestiones que un lado no quiere hablar. Otras veces nos plantean cuestiones que nadie quiere que hablemos.

Y, ha habido veces, que hemos seguido adelante, mientras que otros se han retirado, debido a que, sólo la participación de la NTSB está impidiendo el próximo accidente.

El Congreso entiende que cuando te pones de pie realmente no depende de dónde te sientas.

A continuación, llamar a las bolas y los strikes. Los árbitros no tiran de la pelota y aparecen tarjetas comerciales, y no siempre son populares. Pero no van en esa línea de trabajo para ganar concursos de popularidad. Lo hacen para hacer una diferencia y para garantizar la equidad en el campo.

Personas, profesionales de la aviación llegan a la NTSB para hacer una diferencia y mejorar la seguridad en nuestros cielos.

Al igual que los árbitros, la NTSB los llama como los vemos. Y, al igual que los árbitros, lo hacemos desde una posición de neutralidad con una visión sesgada de cerca de la acción.

He aquí un ejemplo de un "strike". En nuestra investigación sobre el accidente de Pinnacle Airlines en Octubre de 2004, pusimos de relieve el comportamiento poco profesional de los pilotos: burlarse de las reglas y tomar el avión de su techo de certificación: el nivel de vuelo 4-1-0.

También hemos llamado a controladores profesionales retirados- por ejemplo, cuando, en 2009, un controlador de la torre se distrajo por las llamadas telefónicas personales, y un avión privado y un helicóptero chocaron sobre el río Hudson, matando a nueve personas.

Es frecuente en las investigaciones, al igual que en el béisbol, que el gol de un equipo es la pelota de otro equipo. Sin embargo, con nuestro punto de vista  "objetivamente" detrás de la placa, la NTSB tiene la perspectiva de tomar las decisiones difíciles.

Por último, desafiamos a la comunidad para encontrar soluciones. Llevamos a cabo investigaciones, siguiendo los hechos y señalando los problemas.

Fijaros en colisiones en el aire. Durante décadas, los investigadores fueron a los sitios donde los restos estaban repetidos. Estas investigaciones pusieron de relieve la necesidad de una solución para que los pilotos pudieran responder rápidamente en situaciones de cecanía.

Sin embargo, tardó décadas antes de que la industria aplicara su ingenio y respondiera con los TCAS.

Del mismo modo, no se repitieron las investigaciones de accidentes CFIT y la NTSB advirtió a los pilotos de acercarse terreno. La respuesta - TAWS - y luego, con mayor eficacia, los sistemas de alerta de proximidad a tierra mejorada - han salvado incontables vidas.

En la investigación TWA 800, se determinó que una mezcla inflamable de combustible / aire del tanque central del ala se encendió para provocar la explosión. Pedimos una solución, y con el tiempo, la FAA y los ingenieros de la industria se dieron cuenta de cómo desarrollar más fiable y económicamente un sistema de inertización.

Y todos ustedes neoyorquinos recuerden, apenas dos meses después del 9/11, el accidente de American Airlines en Belle Harbor. Tras la investigación, desafiamos a Airbus a hacer el sistema de timón de su A300 y 310 más seguros. Lo hizo. Airbus instaló un sistema de monitoreo que advierte pilotos que revierten sus entradas del timón.

Antes de tomar decenas de accidentes y décadas entre la identificación del problema y la solución.

Pero hoy en día, se espera que la respuesta sea mucho más rápida. Por ejemplo, cuando nos señalan los problemas del espacio aéreo de Nueva York después de que el año 2009 en pleno vuelo, la FAA armara un grupo de trabajo e hiciera cambios en pocos meses.

Mientras que la NTSB no tenga perro de caza, no vuela en solitario.

El sistema de partidos permite al Consejo obtener experiencia adicional y ofrece a los interesados ​​una ventana a la investigación. Lo que les permite ver pronto, y de primera mano, las pruebas y tomar medidas correctivas, como en abril de 2011, cuando el fuselaje de un avión de 737 de Southwest se rompió. El avión se desvió y aterrizó con seguridad en Yuma.

Los investigadores encontraron un agijero de 9 pulgadas por 5 pies. A continuación, nuestro laboratorio hizo un examen minucioso del fuselaje, encontraron grietas de fatiga que emanan de agujeros de remache. En pocos días, la FAA emitió una directiva de aeronavegabilidad de emergencia que requiere inspecciones lap-joint. Estas inspecciones revelaron grietas en varios aviones, que fueron retirados inmediatamente del servicio y reparados.

Se sirvió a la seguridad.

He mencionado la importancia de identificar y entender los problemas de seguridad emergentes, que pueden ser un reto por la creciente complejidad de las aeronaves, motores, componentes, sistemas, etc.

Es por eso que, el 7 de enero, cuando nos enteramos de un incendio de batería de iones de litio en un JAL 787 a Boston Logan enviamos inmediatamente a un investigador para echar un vistazo. El fuego en un avión no es nunca una buena cosa. Y, el 787 es un avión nuevo, con, como Boeing describe, "un conjunto de nuevas tecnologías y diseño revolucionario."

Necesitábamos saber más. ¿El fuego de la batería era una pelota o una strike? No los podíamos saber a menos que lo comprobáramos.

El 11 de enero, la FAA anunció que llevaría a cabo una revisión completa de los sistemas críticos de la 787, incluyendo su diseño, fabricación y montaje. Al mismo tiempo, la FAA expresó su confianza en la seguridad del 787.

Entonces, menos de una semana después, el 16 de enero, ya estábamos echando abajo la batería JAL, un ANA 787 realizó un aterrizaje de emergencia después de que los pilotos recibieron advertencias sobre humo y un fallo en el sistema de baterías. Enviamos un investigador a Japón para servir como un representante acreditado en la investigación de la NTSB.

ANA y JAL dejaron en tierra sus 787.

Al día siguiente, la FAA emitió una directiva de aeronavegabilidad de emergencia para dejar al 787 sin vuelo.

La FAA pulverizó una flota de  EE.UU.

La primera vez que una autoridad de aviación EE.UU. dejó en tierra una flota fue el fatal accidente de Lockheed Constellation en 1946. La segunda vez llegó 33 años más tarde, después de que en el 1979  el accidente del  DC 10 de Chicago en el que murieron 275 personas.

Este año, 34 años después de DC 10 la FAA falló, vemos sólo la tercera vez en la historia de EE.UU.

Esto es grande. Y la presión era, y es, intensa para llegar a la raíz del problema.

Dos incidentes en  dos semanas en las aeronaves de dos operadores.

¿Es una pelota o una strike?

En el entorno de la aviación global de hoy, con tanto en juego, es crucial para llevar a cabo una investigación exhaustiva, que objetiva, y, sí, independiente.

Hemos enviado investigadores a la fabrica de baterías en Japón. Enviamos investigadores al integrador de la batería en Francia. Enviamos a los investigadores al fabricante del cargador de la batería en Arizona. Hemos enviado varios equipos para cumplir con Boeing en Seattle. Y trajimos expertos en baterías externas.

En abril, se celebró un foro sobre la tecnología de baterías de iones de litio y una audiencia de investigación sobre el incendio de batería del 787, que reunió a más expertos.


Lanzamos un informe fáctico interino en marzo y tenemos la intención de publicar el informe final antes del final del año.

Sin embargo, esto es lo que me llama la atención acerca de la historia de batería del 787 el signo de cómo el riesgo de intolerancia a la que nos hemos convertido. Como se hace el transporte aéreo más seguro, la tolerancia al riesgo, el fracaso, se reduce.

Mira la mayor diferencia entre esta suspensión de la flota en tierra de la FAA y la última en 1979.

Nadie murió.

Vivimos en una era diferente ahora. Hemos visto 52 meses consecutivos sin accidentes comerciales fatales en EE.UU.

Existen estándares más altos en la actualidad. Y más expectativas. Mucho mayores.

Sin embargo, la ausencia de accidentes no es igual a la seguridad. Con seguridad que desafían la gravedad miles de veces cada día requiere una vigilancia constante. Eso es porque el riesgo sigue siendo y siempre será. Lo que la comunidad de la aviación ha hecho es aprender y aplicar formas eficaces para mitigar muchos de los riesgos que hemos identificado.

Y, no hay crédito por parte del público de los logros del pasado. Las líneas aéreas son sólo tan buenas como su último vuelo. Lo que sucede hoy es que se espera una mejora dada y continuada desafiando la gravedad con seguridad mañana.

Las consecuencias del fracaso pueden ser dramáticas. Sí, la pérdida de vidas y las lesiones, sino también la pérdida de la confianza empresarial ganada y pública.

Sin embargo, no hay "milagros" en la aviación moderna. La historia de seguridad notable es el resultado de mucho trabajo duro por una gran cantidad de jugadores. Con la reducción de la tolerancia al riesgo y las altas expectativas del público, cada jugador, cada equipo, debe venir al campo con su mejor juego: listo para jugar y dispuesto a respetar los avisos, ya sean las bolas o las strikes.

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